APPUI SANTE NORD FINISTERE (ASNF)
Création - 2015-04-09
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optimiser et simplifier, au bénéfice des effecteurs de soins, l'organisation et la planification des parcours de santé et du suivi du patient en situation complexe, en lien avec les professionnels de premier recours et en premier lieu du médecin généraliste ; apporter un appui fonctionnel aux différents intervenants (les professionnels de santé de premier recours, sociaux, médico-sociaux, la famille) en favorisant un service de proximité efficient, lorsqu'un parcours de santé complexe, pour lesquels l'intervention de plusieurs catégories de professionnels de santé, sociaux ou médico-sociaux, est nécessaire au regard de l'état de santé, ou de la situation sociale, quel que soit l'âge du patient ; favoriser une bonne articulation entre la "médecine de ville" et l'hôpital et avec les intervenants des secteurs sanitaire, médico-social et social, en vue d'aboutir à une véritable coopération des professionnels et des structures pour l'organisation des parcours des patients concernés ; sensibiliser les professionnels de premier recours au repérage de la complexité et de les aider à coordonner l'action des différents professionnels qui interviennent sur le territoire ; favoriser la continuité des soins en évitant les ruptures du parcours de soins ; repérer les besoins sanitaires et médico-sociaux non-couverts à partir d'un référencement des ressources existantes sur le territoire afin de proposer progressivement les réponses à mettre en oeuvre ; favoriser le décloisonnement de l'action de l'ensemble des acteurs par le développement de partenariats, en coordination avec les centres locaux d'information et de coordination gérontologique -CLIC-, les services des conseils généraux et les maisons départementales des personnes handicapées -MDPH- ainsi que les établissements de santé, sociaux, médico-sociaux et les MAIA -méthode d'action pour l'intégration des services d'aide et de soins dans le champ de l'autonomie- constitués ou intervenant sur le territoire de santé n°1 ; participer à la création et au fonctionnement de l'ensemble des services constituant le futur service territorial de santé au public -STSP- du territoire de santé au public ; réaliser à cette fin un répertoire opérationnel des ressources -ROR- ; l'organisation et la coordination de tout programme de formation des professionnels de santé, le repérage et les conditions d'une meilleure implication des acteurs de santé du territoire de santé n° 1 ; tout type d'évaluation ; l'accueil, l'information et l'écoute de la personne et de son entourage pour la préparation d'un parcours personnalisé de santé -PPS- avec les modes de prise en charge les plus adaptés ; l'élaboration du parcours de santé en lien avec le médecin généraliste à partir notamment d'une évaluation multidimensionnelle en intégrant la prévention et les acteurs concernés ; le suivi et la réévaluation du PPS à une date pré-déterminée en lien avec l'équipe de soins de premier recours ; la coordination des différents professionnels qui interviennent à domicile, en favorisant dès que cela est possible le maintien à domicile ; favoriser le lien "ville-hôpital" à l'occasion du retour à domicile des patients suivi par la plateforme d'appui des professionnels de proximité du nord finistère ; la promotion de la coordination des soins et de la prévention des ruptures de parcours ; l'organisation ou la réalisation, le cas échéant, de l'éducation thérapeutique inscrite dans la coordination du parcours de soins ; pour ceci, l'association pourra mettre en oeuvre tous les moyens matériels et humains adéquats conformément à son projet association
